CWN(CHANGE WITH NEWS) - ＂지난번엔 받았는데...＂ 메리츠화재, 담당자 바뀌니 보험금도 안 줘

▲ 김모 씨가 메리츠화재에 제출한 의사소견서. 사진 = 제보자

[CWN 권이민수 기자] 대전에 사는 김모씨는 지난달 초 전신근육통과 발열이 극심해 병원을 찾았다. 의료진은 고통스러워하는 그를 위해 전류치료, 표층열치료 등 물리치료와 '푸르설타민·비타민C·비타민B12' 등의 비타민 주사제를 활용한 수액치료를 실시했다.. 

그런데 이 수액치료가 문제 됐다. 김씨가 지난 2009년 가입해 15년 이상 보험료를 납입해온 메리츠화재로부터 보험금 지급을 거절당한 것이다. 메리츠화재 측은 "해당 비급여 주사제는 상당한 이유가 없는 고단위 영양제로 판단되고 치료목적에 부합하는지 여부를 제출한 서류(의사 소견서)만으로는 알 수 없으니 혈액검사지가 추가로 필요하다"는 입장이다. 

김씨가 받은 의사소견서에는 "치료목적으로 식약처로부터 효과를 허가받은 주사제를 사용해 치료를 시행했다"는 담당의의 소견이 명시됐지만, 보험사는 이를 묵살했다.

김씨는 어깨 관련 만성질환이 있어 1년에 한차례정도 근육통과 발열 등이 심해지면 병원을 찾고 있다. 그때마다 담당 의사는 비타민 주사제를 처방해 주곤 했다. 

김씨 측은 "수십차례 맞은 것도 아니고 1년에 한번 정도인데 보험사기 범죄자 취급을 당한 거 같다"며 "이전 담당자는 혈액검사지 없이도 비급여 비타민 주사제의 보험금 지급이 문제없게 해줬는데, 담당자 바뀌자마자 태도가 돌변했다"고 메리츠화재의 보험금 지급 기준에 의문을 표했다.

김씨 측이 CWN에 공개한 녹취 등 자료에 따르면, 당시 메리츠화재 담당자는 "비타민 주사제를 과용하거나 남용하는 사람들이 있긴 하지만, 병원에 자주 가지 않는 분들까지 적용하는 것은 솔직히 무리가 있다고 판단된다"며 "따로 기록 남겨 심사에 반영시킬 테니 (혈액검사지가 없다고 보험금 지급이 거절당할까봐) 걱정하지 않아도 된다"고 말했다. 담당자가 바뀌기 전까지 2년간 두 차례 메리츠화재는 별다른 문제 없이 보험금을 지급했다.

메리츠화재 측은 "담당자가 바뀐다고 보험금 지급 기준이 바뀐다는 것은 있을 수 없는 일"이라며 "보험금이 나가야 하는데 안 나가는 일은 없다"고 단언했다. 

식품의약품안전처에 따르면 이번에 김 씨가 맞은 푸르설타민은 대표적인 비타민 주사제의 하나로, 비타민B1(티아민) 결핍증의 예방 및 치료에 사용하는 전문의약품이다. 푸르설타민은 마늘의 주성분인 알리신과 비타민B1이 결합됐다는 특징으로 흔히 '마늘주사제'라 불리기도 한다. 

푸르설타민은 △비타민B1의 수요가 증대해 음식으로 섭취가 불가능한 경우 △베르니케뇌병증 △각기심장 장애 △신경통·근육통·관절염 등 비타민B1의 결핍 또는 대사 장애가 관여한다고 추정되는 경우에 처방된다.

▲ 메리츠화재가 김씨에게 보낸 2023년 12월 문자 발송 내역, 특정 항목 보험금 지급 기준 관련 안내였지만, 문자 내용만으로는 알 수 없다. 사진 = 김씨

비타민 주사제 등 비급여 주사료는 2세대 보험까지는 기본 보상항목에 포함돼 있었다. 그러나 2017년 4월 이후 3세대 보험부터는 특약에 가입해야 보상이 가능하도록 변경됐다. 연간 최대 50회, 총 250만 원 한도 등 보상 횟수와 금액한도에 대한 제한규정도 새롭게 생겼다. 

김씨는 이에 관해서도 문제를 제기한다. 김씨가 가입한 보험은 3세대 이후가 아닌 1세대 보험이기 때문이다. 

김씨 측은 "1세대 이후 약관이나 기준이 변경된 사실에 대해 제대로 공지받은 적이 없었다"며 "이로 인해 피보험자가 피해를 입게 될 수 있는데 보험사의 대처가 안일했다"고 지적했다. 

김씨 측의 주장에 메리츠화재는 사전에 공시했다고 해명하며 2023년 12월 보낸 문자(LMS)를 제시한 것으로 알려졌다. 그러나 해당 문자만 봐서는 비급여 항목과 보험금 지급 등 이번 분쟁과 관련된 문자라고 알 수 없다. 해지환급금, 대출 가능 금액, 계약 만기 일자, 수익률 등의 내용만 있었고 자세한 내용은 따로 링크를 눌러야만 알 수 있었기 때문이다. 약관 변경은 보험금 지급과 관련해 소비자의 이익 혹은 손해와 직결된 만큼 중요한 문제지만, 단순히 안내문자만으로 약관 변경을 알린 것이다.  

보험업계 관계자는 "비급여 주사제 과잉청구로 인해 문제가 발생하면서 최근 보험금 지급 기준을 강화하는 게 추세"라며 "그에 따라 보험금 지급이 거절되는 경우가 많아져 사전에 보험금 지급 기준 등을 미리 확인하는 과정이 필요할 것으로 보인다"고 말했다. 

CWN 권이민수 기자
minsoo@cwn.kr

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